Vordere Kreuzbandersatzoperationen

Körpereigene Transplantate

  • Semitendinosussehne

Bei dieser Sehne handelt es sich um eine Kniebeugersehne, die allerdings ohne wesentlichen langwierigen Kraft - und Funktionsverlust für das Kniegelenk entnommen werden kann. 
Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass der Hautschnitt kleiner ist und die Patienten meist weniger über postoperative Schmerzen klagen als jene mit einem BTB-Transplantat. Die typischen Schmerzen an der Entnahmestelle der Knochenblöcke und Probleme wie Kniescheibenbruch und Patellasehnenriss treten nicht auf. 
Der Nachteil dieser Operationstechnik ist, dass die Patienten nicht so schnell ihr ursprüngliches Trainingsprogramm bzw. ihre ursprüngliche Belastung aufnehmen können. Außerdem wird die Innendrehung des Unterschenkels eventuell etwas geschwächt. Ein weiterer Nachteil liegt darin, dass in 10-20% der Fälle (nach manchen Literaturangaben auch in einer höheren Anzahl an Fällen) ein Nerv geschädigt wird - dies führt zu einem meist vorübergehenden Taubheitsgefühl an der Unterschenkel-Außenseite, in ganz seltenen Fällen auch zu brennenden  Nervenschmerzen. 


Die Operation beginnt mit der Arthroskopie, also der Kniegelenksspiegelung. Dabei werden auch evtl. vorhandene Meniskus- oder Knorpelschäden behandelt und die Überreste des gerissenen Kreuzbandes nur dann entfernt wenn sie stören. Vom Restkreuzband sollte soviel wie möglich belassen werden, um die körpereigenen Rezeptoren zu erhalten. Danach wird der Knochen in den Ansatzbereichen des Kreuzbandes angefrischt. 
Im Gegensatz zum BTB-Transplantat ist nur ein ca. 3 cm langer Schnitt unterhalb der Kniescheibe erforderlich, über den zum einen die Semitendinosussehne entnommen und zum anderen auch ein winziger Knochenkanal im Unterschenkel gebohrt wird. In sogenannter „all inside“-Technik wird anschließend ein sogenannter Flipcutter eingebracht, über den rückwärts gebohrt werden kann, also nur soviel Knochen aufgebohrt wird, als für die Aufnahme des Transplantates im Unterschenkel notwendig ist. Danach wird von der Gelenkseite her auch der Oberschenkel aufgebohrt, auch hier nur soviel als nötig. Anschließend wird das Transplantat eingebracht und in spezieller Technik mit zwei Lassos mit anhängenden winzigen Titanknöpfchen (ACL-TightRopes) in seiner Lage fixiert. Bei dieser Methode werden keinerlei bioresorbierbare Schrauben mehr verwendet, die beim Auflösen auch noch nach vielen Jahren Probleme (Zerfallzysten) machen können. Die winzigen Titanknöpfchen kommen außen am Knochen zu liegen, so dass im Gelenk und Knochen kein Fremdmaterial liegt.

Flipcutter vor dem Flippen
Flipcutter nach dem Flippen

In den vergangenen Jahren erlebte die „Doppelbündeltechnik“ einen vorübergehenden Hype. Hier wurde propagiert, beide Kreuzbandbündel in 4 eigenen Bohrkanälen zu ersetzen. Die Nachuntersuchungen zeigten aber, dass bis auf eine geringe Verbesserung der Drehstabilität kein Vorteil zur herkömmlichen Einzelbündeltechnik bestand.

Klarer Nachteil: 4 Bohrkanäle machen 4 Fixierungen (Schrauben, Anker, Plättchen etc.) notwendig, die bei erneuter Operation größere Probleme darstellen können.

 

  • Patellasehne:

Die Sehne, die bei dieser Technik verwendet wird, ist die Kniescheiben- oder Patellasehne, also die Sehne, die die Kniescheibe mit dem Unterschenkel verbindet und damit eine wichtige Streckfunktion übernimmt. Sie muss aufgrund ihrer kurzen Länge mit zwei Knochenblöcken aus der Kniescheibe und dem Unterschenkel entnommen werden. 
Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Knochenblöcke sehr rasch einheilen und die Patienten damit etwas früher das Training wiederaufnehmen können. 
Der Nachteil besteht darin, dass die Patienten mit einer Häufigkeit von ca. 20% über Schmerzen an den Entnahmestellen der Knochenblöcke klagen (anterior knee pain), vor allem bei knienden Tätigkeiten. Es sind auch Komplikationen wie Kniescheibenbrüche und Sehnenrisse beschrieben. Das Hauptproblem der Methode liegt allerdings darin, dass Langzeitstudien offenbar belegen, dass nahezu alle Patienten mit einem Patellasehnentransplantat nach 20 Jahren eine mehr oder weniger ausgeprägte Retropatellararthrose (=Knorpelschäden hinter der Kniescheibe) zeigen. 

Die Operation beginnt mit der Arthroskopie, also der Kniegelenksspiegelung. Dabei werden auch evtl. vorhandene Meniskus- oder Knorpelschäden behandelt. Anschließend erfolgt die Entfernung der Überreste des gerissenen Kreuzbandes und das Anfrischen des Knochens in den Ansatzbereichen des Kreuzbandes. Von vielen Chirurgen wird nun ein großer Schnitt über der Sehne durchgeführt, über den das ganze Operationsareal eingesehen und die Sehne geborgen werden kann. Da es dabei oft zu Verletzungen von Nerven mit Taubheitsgefühl kommt, bevorzuge ich zwei kleine Schnitte über den Knochenblöcken und berge den mittleren Anteil der Sehne und die Knochenanteile (ca. 1,5 cm lange und 8 mm breite Knochenblöcke aus der Kniescheibenspitze und dem Schienbeinkopf) in einer minimal-invasiven Technik (Schlüsselloch-Technik). 
Anschließend werden nun die Bohrungen für die Aufnahme der Knochenblöcke im Bereich des ehemaligen Ansatzes und Ursprunges des vorderen Kreuzbandes durchgeführt, danach wird das Kreuzbandpräparat eingebracht und durch spezielle nichtresorbierbare Schrauben (Interferenzschrauben aus PEEK) in seiner Lage fixiert. 
Eine Ruhigstellung des Kniegelenkes ist nur bei Begleitverletzungen erforderlich.

 

  • Quadricepssehne:

Dieser oberhalb der Kniescheibe gelegene Sehnenanteil wird gerne bei Revisionsoperationen verwendet und kann ebenfalls mit einem Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen werden. In letzter Zeit wird sie als Ersatz für die Patellasehne genommen und statt derer zur Erstoperation verwendet.

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